Varicocele são dilatações que acometem as veias do Plexo Pampiniforme no escroto que acometem até 20% dos homens. É a principal causa de infertilidade masculina, porém nem todos os pacientes que possuem tais dilatações sofrerão com alguma alteração na fertilidade.
A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 25% nos homens que apresentam qualquer alteração seminal e 11% nos homens com análise seminal normal. Na população de homens com infertilidade primária é de 35 a 40%, enquanto nos homens com infertilidade secundária este número sobe para 70 a 80%. Em adolescentes, este valor é semelhante ao dos adultos, sendo o pico de seu aparecimento entre os 14 e 15 anos de idade. 80 a 95% dos casos acometem mais o lado esquerdo, entre 25 a 45% e raramente apenas no lado direito.
A preponderância das dilatações no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se:
- A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme;
- A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme;
- A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação. Esse fenômeno é conhecido como “nutcracker” (quebra-nozes).
- A fisiopatologia da infertilidade causada pela Varicocele é fruto de estudos ainda. As hipóteses mais comuns e mais facilmente aceitas são:
- Elevação da temperatura escrotal e testicular que alteraria a função das células germinativas;
- Hipóxia testicular resultante de alterações circulatórias locais, com subsequente diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular;
- Refluxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos deletérios sobre os testículos;
- Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes relacionados à varicocele também têm sido cada vez mais relatados.
Na maioria dos casos, os pacientes não apresentarão sintomas. Alguns, porém, podem relatar: dor testicular, sensação de peso ou inchaço nos testículos, diferença no tamanho entre os testículos, presença de veias dilatadas em bolsa escrotal. Devido a isto, o diagnóstico baseia-se no exame físico minucioso. O paciente deve estar em pé, em ambiente tranquilo, em temperatura não-refrigerada. A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas.
Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alterações intraescrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.
O diagnóstico é feito através da realização de Doppler de Bolsa Escrotal. Uma ultrassonografia que detecta a presença das dilatações e avalia o tamanho dos testículos. Além deste exame, é feito também um espermograma que poderá mostrar algumas alterações dos espermatozóides, como: diminuição da quantidade e da motilidade e, ainda, alterações das suas formas. Tudo isso, interferirá diretamente nas chances de sucesso de uma gestação.
Além do diagnóstico, o exame de imagem é importante para classificar as dilatações em 03 graus:
- Grau I: pequenas dilatações das veias que são palpáveis durante a manobra de Valsalva;
- Grau II: dilatações moderadas, palpáveis sem a manobra de Valsalva;
- Grau III: dilatações grandes, palpáveis e visíveis.
Exames laboratoriais também fazem parte da propedêutica do paciente com suspeita de Varicocele. Exames hormonais devem ser solicitados, entre eles a dosagem de testosterona, a qual, em casos mais graves, pode estar diminuída. O espermograma sempre deve ser solicitado, sobretudo para definir propedêutica.
Anormalidades na concentração e qualidade espermática são frequentes em pacientes inférteis com varicocele, porém não são patognomônicas dela, como se imaginava no passado (padrão de estresse seminal, descrito por MacLeod). Representam apenas anormalidade da função testicular.
Embora a maioria dos estudos demonstre melhora nos parâmetros seminais e na taxa de gravidez após correção da varicocele, quase todos são baseados em dados retrospectivos, não controlados, com utilização de várias técnicas e seguimento irregular.
Além disso, os dois melhores desenhos epidemiológicos na avaliação da eficácia de um método terapêutico são estudos controlados randomizados duplo cego ou estudos controlados randomizados prospectivos. Claramente, o primeiro é impossível, pois o paciente estaria ciente da realização de sua cirurgia, e o segundo desenho é eticamente questionável devido à expectativa do casal e à presença de inúmeras publicações sobre os benefícios da varicocelectomia. Sendo assim, apenas dois estudos controlados randomizados prospectivos foram realizados até o momento.
Nieschlag et al avaliou 125 casais mostrando melhora significativa dos parâmetros seminais no grupo no qual a varicocele foi corrigida em comparação com o grupo controle (não operados), no entanto, não houve diferença na taxa de gravidez.
Quase metade dos pacientes utilizados neste estudo apresentavam varicocele Grau I, aproximadamente 25% foram submetidos à embolização venosa e no restante dos pacientes a técnica cirúrgica escolhida foi a ligadura retroperitonial alta. O segundo estudo conduzido por Madgar et al utiliza o melhor desenho epidemiológico. No primeiro ano, o grupo submetido a varicocelectomia atingiu 60% de gravidez comparado a apenas 10% dos casais acompanhados sem a correção. O grupo controle também foi submetido à cirurgia e durante o segundo ano a gravidez foi obtida em 44% dos casais restantes.
Trabalhos recentes indicam aumento da fragmentação de DNA nos espermatozoides e presença de radicais livres nos espermatozoides e no sêmen como fatores fortemente negativos de qualidade seminal e função espermática. Esses fatores parecem representar formas de diagnóstico e prognóstico mais precisos que os parâmetros tradicionais mensurados na análise seminal (concentração, motilidade e morfologia).Pacientes com varicocele e inférteis apresentam altas taxas de fragmentação de DNA.
A correção da varicocele pode não melhorar os parâmetros seminais em todos os pacientes, apesar de que acima de 70% dos pacientes apresentam melhora significativa dos parâmetros tradicionais do ejaculado, mas definitivamente e de forma inquestionável, facilita a gravidez natural com nascimentos vivos.
A correção microcirúrgica da varicocele, quando bem indicada, além de ser excelente opção para devolver a fertilidade natural ao casal ainda apresenta melhor custo-benefício em relação a qualquer método de reprodução assistida. Não se pode deixar de citar que o restabelecimento e preservação da função testicular, deve ser considerado um fator importante na decisão de indicar cirurgia, independentemente do fator “gravidez”.