Ao aproximar-se o dia mundial de combate ao câncer de próstata, 17 de novembro, a
Sociedade Brasileira de Urologia vem esclarecer as dúvidas sobre a necessidade do
diagnóstico precoce desse câncer, antes mesmo de ele produzir qualquer tipo de sintoma.
Inicialmente é necessário enfatizar que o diagnóstico precoce aumenta as chances de cura,
diminui a possibilidade de morte causada por esse câncer e evita o sofrimento e a necessidade
de tratamentos de alto custo para o controle dessa doença.
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais incidente na população masculina em
todas as regiões do país, atrás apenas dos tumores de pele não melanoma. No Brasil, estimamse 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025. Atualmente, é a
segunda causa de óbito por câncer na população masculina, reafirmando sua importância
epidemiológica no país (INCA, 2022).
A idade é o principal fator associado ao aumento da incidência do câncer de próstata,
apresentando seu pico na sexta década de vida. O histórico familiar de câncer de próstata,
principalmente antes dos 60 anos, e a síndrome metabólica estão associados a maior
incidência (até 56% mais riscos) (ESPOSITO et al., 2013) e achado de tipos histológicos
avançados (INCA, 2021). Destacam-se também como fatores associados à doença a etnia
(homens de raça negra) e a exposição a agentes químicos relacionados ao trabalho, sendo
responsável por 1% dos casos de câncer de próstata (BRASIL, 2021).
A alta incidência desse câncer se ancora nas hipóteses sobre o efeito combinado do
envelhecimento da população, melhoria da sensibilidade das técnicas diagnósticas, da
disseminação do teste de medição dos níveis sanguíneos do Antígeno Prostático Específico
(PSA) e do toque retal, que possui a finalidade de avaliar o tamanho, o volume, a textura e a
forma da próstata (LOEB et al., 2014; EAU, 2023). A correlação entre o aumento da incidência,
associado ao diagnóstico precoce devido à investigação de homens assintomáticos e à
redução das taxas de mortalidade câncer específica apresentam evidências conflitantes
gerando recomendações controversas acerca do benefício do rastreamento (DE VOS et al.
2023; BRASIL, 2016; COLEMAN et al., 2008).
Entre as ações para minimizar a morbidade associada ao câncer de próstata, a Entre as ações para minimizar a morbidade associada ao câncer de próstata, a
detecção precoce se destaca com importância singular detecção precoce se destaca com importância singular. O diagnóstico precoce está
intimamente ligado à investigação de homens sem sintomas ou com sintomas leves investigação de homens sem sintomas ou com sintomas leves, nem sempre associados ao câncer de próstata (sintomas urinários de armazenamento ou
obstrutivos mais relacionados à hiperplasia benigna de próstata). O rastreamento se caracteriza
pela aplicação sistemática de exames em pessoas assintomáticas, com o intuito de identificar
uma lesão precursora ou um câncer em estágio inicial, estratégia consagrada para alguns tipos
de câncer como o de colo uterino e de mama, este último amplamente apoiado pelas
sociedades e entidades governamentais (demonstrando um número necessário para rastreio
de 601 a 781 mulheres para salvar uma vida da morte por câncer de mama) (WHO, 2017;
RICHARDSON et al., 2001). Os dois estudos mais robustos relacionados ao Os dois estudos mais robustos relacionados ao rastreamento do câncer de próstata têm resultados opostos, muito por conta de rastreamento do câncer de próstata têm resultados opostos, muito por conta de
diferenças metodológicas no que tange à liberalidade para execução de testes de diferenças metodológicas no que tange à liberalidade para execução de testes de
PSA no grupo controle (ANDRIOLE et al., 2009; DE VOS et al. 2023). PSA no grupo controle (ANDRIOLE et al., 2009; DE VOS et al. 2023).
Revisões sistemáticas sobre rastreamento de câncer de próstata, que incluíram estudos
metodologicamente diferentes, demonstraram aumento significativo no diagnóstico desse
câncer, sem redução significativa da mortalidade câncer específica, elencando riscos
associados ao número de biópsias desnecessárias e diagnóstico de cânceres com baixa
relevância clínica, mas com redução relevante no número de homens diagnosticados com
doença metastática (ILIC et al., 2013; HAYES et al., 2014; ILIC et al., 2018).
Um dos principais estudos sobre o tema, o European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC), em 2023 2023, após 21 anos de acompanhamento, mostrou redução redução
signi signifificativa na mortalidade câncer especí cativa na mortalidade câncer específifica na ordem de 27% com o ca na ordem de 27% com o
rastreamento feito baseado em PSA, usando como ponto de corte o valor de 3.0 e rastreamento feito baseado em PSA, usando como ponto de corte o valor de 3.0 e
rastreando homens assintomáticos de 55 a 74 anos a cada 4 anos rastreando homens assintomáticos de 55 a 74 anos a cada 4 anos (DE VOS et al. 2023).
As elevadas taxas de sobrediagnóstico – que se caracteriza pelo diagnóstico de um câncer que
não evoluiria clinicamente e não causaria danos durante a vida – são ponto de debate nas
atualizações prévias desse estudo, porém sua publicação mais recente demonstra um número
necessário para rastreamento de 246 homens e 14 diagnósticos para salvar uma vida da morte
por câncer de próstata (FENTON et al., 2018; HUGOSSON et al., 2019; DE VOS et al. 2023).
A posição da Organização Mundial de Saúde (OMS OMS) sobre o rastreamento do câncer de
próstata é que os principais obstáculos para a implantação de um programa efetivo principais obstáculos para a implantação de um programa efetivo
são a maior frequência de tumores indolentes com o aumento da idade, e uma são a maior frequência de tumores indolentes com o aumento da idade, e uma
morbimortalidade signi morbimortalidade signifificativa relacionada aos procedimentos utilizados até o cativa relacionada aos procedimentos utilizados até o
momento para tratar o câncer de próstata (WHO, 2020; BRASIL, 2010). Essa momento para tratar o câncer de próstata (WHO, 2020; BRASIL, 2010). Essa
posição tem contraponto nos atuais trabalhos de vigilância ativa (reduzindo a posição tem contraponto nos atuais trabalhos de vigilância ativa (reduzindo a
morbidade do tratamento de tumores clinicamente menos signi morbidade do tratamento de tumores clinicamente menos signifificantes) e no cantes) e no
advento de tecnologias que reduzem o número de biópsias desnecessárias como advento de tecnologias que reduzem o número de biópsias desnecessárias como
os nomogramas clínicos, a densidade de PSA e a ressonância nuclear magnética de os nomogramas clínicos, a densidade de PSA e a ressonância nuclear magnética de
próstata próstata (KLOTZ L, 2003; NORDSTRÖM et al., 2018; RUSSO F et al., 2021).
O grande desafio no tratamento do câncer de próstata se centra na identificação dos tumores
de potencial indolente. Sabe-se que alguns poderão evoluir de forma lenta, sem chegar a
apresentar sinais durante a vida e sem ameaçar a saúde do homem (BELL et al., 2015). Estudos
de muito longo seguimento como o ERSPC demonstram que o efeito de ganho de sobrevida no
diagnóstico de câncer de próstata em homens que iniciaram o rastreio septuagenários é
controverso, sendo a idade um dos principais fatores a serem considerados no que tange ao
tema de câncer de próstata indolente (DE VOS et al. 2023).
Muitos homens com a doença menos agressiva tendem a morrer com o câncer em vez de
morrer do câncer, mas nem sempre é possível dizer, no momento do diagnóstico, quais tumores
terão comportamento agressivos e quais terão crescimento lento (SCHWARTZ, 2005).
Ferramentas modernas trazem à tona essa discussão com intuito de selecionar Ferramentas modernas trazem à tona essa discussão com intuito de selecionar melhor o paciente que se bene melhor o paciente que se benefificiará de tratamento, sendo as principais já ciará de tratamento, sendo as principais já previamente citadas (nomogramas clínicos, os re previamente citadas (nomogramas clínicos, os refifinamentos do teste de PSA – namentos do teste de PSA – cinética, densidade e tempo de duplicação – e a ressonância nuclear magnética de cinética, densidade e tempo de duplicação – e a ressonância nuclear magnética de próstata).
A prevalência do câncer de próstata em autópsias de homens que morreram por outras causas
demonstrou que, entre os homens com idade de 40 a 50 anos, 37% dos investigados possuíam
achados histológicos compatíveis com câncer e, em homens com idade acima de 79 anos, essa
taxa subiu para 60%, endossando a elevada prevalência da doença e demonstrando o volume
de pacientes que nunca serão diagnosticados mesmo em racionais de rastreamento já vigentes
na época dos estudos revisados (BELL et al., 2015). Com o rastreamento, muitos desses
cânceres poderiam ser detectados desnecessariamente, com potencial sobrediagnóstico e
eventual “sobretratamento”, fato que pode ser claramente minimizado com a adoção de
políticas de vigilância ativa (KLOTZ L, 2003; INCA, 2021). Por outro lado, o rastreamento reduz o rastreamento reduz de forma signi de forma signifificativa o risco de diagnóstico de doença metastática cativa o risco de diagnóstico de doença metastática (até 2 vezes
menos no grupo de rastreamento), a qual proporciona elevados custos de saúde e traz elevados custos de saúde e traz grande perda de qualidade de vida e sobrevida a homens que poderiam ter sido grande perda de qualidade de vida e sobrevida a homens que poderiam ter sido diagnosticados e curados nas fases assintomáticas da doença diagnosticados e curados nas fases assintomáticas da doença (DE VOS et al. 2023).
O “sobretratamento” é o tratamento de cânceres que não evoluiriam a ponto de ameaçar a vida
e pode gerar importante impacto na qualidade de vida dos homens. Foram identificadas taxas
de até 60% para disfunção sexual e de até 20% para incontinência urinária, dados que podem
ser minorados quando levamos em conta os avanços tecnológicos nas terapias e a adoção
adequada de protocolos de vigilância ativa (KLOTZ L, 2003; FENTON et al., 2018; US
PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2018).
Além de fortalecer a promoção da saúde e a prevenção, para o controle do câncer de próstata
é fundamental organizar a rede de atenção à saúde para o diagnóstico precoce, é fundamental organizar a rede de atenção à saúde para o diagnóstico precoce,
com a investigação célere dos casos suspeitos e o início do tratamento adequado, com a investigação célere dos casos suspeitos e o início do tratamento adequado, com disseminação de informações voltadas à população e aos pro com disseminação de informações voltadas à população e aos profifissionais de ssionais de saúde. saúde.
Segundo a OMS, algumas ações e mudanças de hábitos reduzem os fatores de risco de
prevalência do câncer, como: controle do tabaco, prevenção ao uso do álcool, promoção da
atividade física, alimentação saudável, combate ao sedentarismo e a obesidade, entre outros
(WHO, 2020).
Considerando o exposto, recomenda-se aos gestores estaduais e municipais as seguintes
medidas:
Organizar a rede de Atenção Primária à Saúde como porta de entrada e lócus de avaliação
prioritária, no sentido de encaminhar ao urologista para orientação os homens com idade entre
45 e 74 anos, mesmo que assintomáticos, interessados na detecção precoce do câncer da
próstata; Implementar, em larga escala, estratégias de disseminação de informações para a
população sobre os sinais de alerta do câncer de próstata, sua prevalência e a importância de
discutir individualmente o rastreamento considerando que a doença é completamente
assintomática em seus estádios curáveis; Informar aos homens que demandarem
espontaneamente a realização de rotina de PSA e/ou toque retal sobre o balanço espontaneamente a realização de rotina de PSA e/ou toque retal sobre o balanço entre os possíveis benefícios e os riscos do rastreamento, estimulando a decisão entre os possíveis benefícios e os riscos do rastreamento, estimulando a decisão compartilhada; compartilhada;Discutir individualmente com todos os homens entre 55 e 74 anos, que tenham expectativa de vida maior de 10 anos, sobre os potenciais benefícios e riscos de rastreamento do câncer de próstata com PSA;Considerar essa discussão em idades Considerar essa discussão em idades precoces 45 a 50 anos para grupos sabidamente de risco (histórico familiar, precoces 45 a 50 anos para grupos sabidamente de risco (histórico familiar, mutação genética BRCA conhecida, homens negros);
Propor realização de testes anuais
de PSA nessas faixas etárias para aqueles que desejam prosseguir com o rastreamento, sendo
que em casos de baixo risco esse intervalor pode ser aumentado, realizando campanhas de
conscientização sobre o tema, com enfoque na característica majoritariamente assintomática
do câncer de próstata;Capacitar os profissionais da Atenção Primária à Saúde sobre a
importância da discussão e tomada de decisão sobre o câncer de próstata e os testes
disponíveis para identificação precoce em suas fases assintomáticas bem como para os sinais
de alerta de doenças prostáticas, em parceria com serviços de saúde e instituições de ensino,
qualificando a atenção dada aos homens e seus familiares;Fortalecer as ações educativas e de
comunicação em saúde direcionadas à população masculina sobre autocuidado em saúde e
prevenção de doenças cardiovasculares, dos cânceres mais prevalentes e outras doenças
crônicas não transmissíveis;Atualizar o instrumental das equipes e orientar a população em
geral, por meio de novas publicações institucionais acerca do tema contendo dados de
literatura consolidados até 2023.
Sociedade Brasileira de Urologia
Referências1